Evento NAF 2023 - Sessão de 23 de março SCA3 with Dra. Hayley McLoughlin, Dr. Henry Paulson, Dra. Paula Maciel Anotações pessoais (Márcio Galvão) compartilhadas em boa fé. Posso ter feito erros de interpretação.
[Post publicado em 23/03/2024 por Márcio Galvão]
1. A importância dos exercícios e da fisioterapia Não há mais *nenhuma dúvida* de que exercícios e fisioterapia ajudam na redução da progressão da SCA3 e outras ataxias. É importante tentar se manter em movimento, se exercitar com regularidade... braços, pernas, tronco etc. Há muitos vídeos na Internet com bons exercícios (ver links em seguida), convém mostrar estes vídeos para o fisioterapeuta e discutir com ele o que pode ser trabalhado, considerando a condição física de cada um.
Link para exercícios para quem tem ataxia: Johns Hopkins Medicine - Cerebellar Ataxia Exercises — Ms. Jennifer Millar, physical therapist Vídeo em inglês, mas é possível habilitar legendas e ativar tradução automática das legendas para o português. https://www.youtube.com/watch?v=BMhxywDhhrw
11 Exercícios para Pacientes com Ataxia Página contendo vídeos e informações. A página é em inglês, mas ao clicar no botão TRANSLATE pode ser traduzida para português (clicar na bandeira de Portugal) https://www.ataxia.org/11-exercises-for-ataxia-patients/
Para quem é cadeirante também tem exercícios no Youtube. Aqui por exemplo tem uma sessão de Yoga na cadeira que todos podem acompanhar. Vídeo em inglês, mas é possível habilitar legendas e ativar tradução automática das legendas para o português. https://www.youtube.com/watch?v=aSUw8DhA_4g
[Nota MG] - Há diferentes tipos de exercícios de fisioterapia para diferentes propósitos. Quem tem ataxia ao se consultar com o neurologista pode pedir encaminhamento para fisioterapia neurológica (neurofuncional), que é importante para coordenação, equilíbrio e segurança (quedas). Se estiver com dores musculares, há fisioterapias para dor. Se precisar se fortalecer, há exercícios para ganhar força (tronco, braços pernas etc.). Discutir com o fisioterapeuta os objetivos que se deseja alcançar. É possível fazer fisioterapia pelo SUS na rede SARAH (em vários Estados), ou nos CER (centros de reabilitação) disponíveis em vários municípios que atendem pelo SUS. Procurar a Clínica da Família mais próxima da residência e pedir encaminhamento para "fisioterapia neurológica". O encaminhamento pode demorar alguns meses, é pelo sistema SISREG do SUS, mas vale a pena esperar - é de graça, e é importante para quem tem ataxia.
2. Síndrome das pernas inquietas Alguém perguntou sobre a síndrome das pernas inquietas. O Dr. Paulson explicou que é um sintoma comum em SCA3. É difícil descrever exatamente a sensação, que pode variar bastante entre pessoas, mas é um sentimento de desconforto que faz a pessoa mover as pernas. Ele recomendou conversar com o neurologista para ver se a Gabapentina pode ajudar. A Gabapentina em doses baixas (ex. até 300 mg) é bem tolerada, mas tem que ser uso contínuo e com acompanhamento. Não pode "tomar de vez em quando", se tiver o sintoma, depois parar, tomar de novo etc.
[Nota MG] A síndrome das pernas inquietas (Restless legs syndrome (RLS)) é uma condição que produz um impulso incontrolável de mover as pernas. Em geral, ocorre durante a noite (o que atrapalha o sono, que é importante para quem tem ataxia). Apesar do nome, pode ocorrer também nos braços e durante o dia. Não é exatamente uma "dor", é uma sensação estranha, que alguns pacientes reportam "como se algo estivesse subindo pela perna", causando movimentos involuntários. Em um webinar da NAF, a Dra. Susan Perlman explicou que embora a RLS possa ser de fato um sintoma causado pela ataxia, algumas destas sensações podem ser efeitos colaterais de medicamentos, e é importante investigar esta possibilidade. Em geral estes sintomas são tratados com medicamentos que aumentam o nível de dopamina (como a Levodopa). Se estes sintomas surgirem, o paciente deve procurar o neurologista em busca da melhor abordagem para tratar.
3. Eficácia de medicamentos Alguns remédios para sintomas de ataxias funcionam bem para algumas pessoas, e não para outras. De acordo com o Dr. Paulson, "o único jeito de saber se um remédio funciona para alguém especificamente é experimentando, com a devida supervisão". Se um remédio não funcionar - para qualquer sintoma - deve-se procurar uma alternativa. O Dr. Paulson fez o importante comentário de que "o paciente com ataxia tem que conversar com o médico, e experimentar remédios (de forma controlada) até achar algum que funcione bem para ele, sem efeitos adversos importantes O Dr. Paulson recomendou levar uma "lista de remédios de referência" publicada no site da NAF (link abaixo) para DISCUTIR COM O NEUROLOGISTA. Perguntar diretamente a ele "Dr., o sr. acha que algum destes medicamentos pode me ajudar?". Ter em mente que a ataxia é uma doença rara, e que um médico tipicamente atenderá poucos pacientes com ataxia em sua clínica (talvez nenhum), e assim o Dr. Paulson considera importante "interagir com o médico" que também pode e deve aprender com os pacientes atáxicos que atende. Esta interação e troca de informações com o médico ajuda você, ajuda o médico e ajuda outras pessoas que ele vai atender no futuro. Este link contém a lista atualizada de medicamentos para sintomas de ataxias ("Medications for Ataxia Symptoms") mantida pela NAF. A lista é apenas uma referência. Ninguém deve se automedicar. Todo medicamento pode ter efeitos colaterais e deve ser prescrito por médicos. http://www.ataxia.org/.../2019/04/Medications-for-Ataxia.pdf
4. Ataxia e temperatura corporal Foi discutido nesta sessão o fato de que algumas pessoas com ataxias têm dificuldade de regular sua temperatura corporal. O assunto foi pouco discutido e eu não compreendi bem a relação que isso tem com a SCA3.
[Nota MG] - O controle da temperatura corporal é essencial para a manutenção da vida, e o cérebro tem mecanismos para tentar manter nossa temperatura dentro de certos limites independentemente da temperatura do ambiente externo. Há diferentes doenças neurológicas que podem dificultar o controle da temperatura pelo cérebro, como o hipotireoidismo, anorexia nervosa (e os problemas nutricionais dela decorrentes), diabetes, derrames, doença de Parkinson etc. Para as mulheres, as mudanças hormonais durante a gravidez ou a menopausa também podem afetar a termorregulação. Ainda não é clara para mim (pelo menos) a relação entre este problema e a ataxia, dado que a parte do cérebro responsável pelo controle da temperatura corporal não é o cerebelo, é o hipotálamo. Em muitos artigos, a ataxia é descrita como um possível SINTOMA da Poikilothermia (dificuldade de regular a temperatura corporal), e não uma causa.
5. Fadiga Perguntei sobre a fadiga que muitos pacientes com SCA3 sentem. A resposta da Dra. Hayley McLoughlin foi bem simples - para quem sente fadiga, sintoma bastante comum na SCA3 e outras ataxias, a estratégia é descansar sempre que necessário.
[Nota MG] - Há alguns suplementos que podem dar mais energia (ex. Coenzima Coq10), mas o importante é cada um respeitar seus limites e reduzir o ritmo se precisar (fazer as tarefas mais lentamente se necessário), e ter "senso de relevância" (reservar a energia para o que for mais importante). Dormir se estiver cansado (o "soninho da beleza" é importante para quem tem ataxia).
6. Repetições CAG Houve uma discussão sobre a questão da "quantidade de repetições CAG" (no caso da SCA3, no gene ATXN3) e a severidade da ataxia. No texto que segue, um "alelo" é a mesma coisa que uma das cópias do gene. A ataxia SCA3 é uma das "doenças poliglutamínicas" (PolyQ). Uma mutação em um alelo do gene ATXN3 causa uma expansão exagerada no número de repetições de trinucleotídios CAG (que codificam o aminoácido glutamina). Acima de um certo limite, esta expansão causa a doença. Cada pessoa tem duas cópias do gene ATXN3 (cuja mutação causa a SCA3), uma herdada da mãe, e outra do pai. Um alelo (cópia do gene) pode ter por exemplo 14 repetições CAG, o que é normal, não provoca doença, enquanto o outro alelo (a outra cópia do mesmo gene) pode ter por exemplo, 72 repetições - e neste caso a pessoa vai desenvolver a doença mais cedo ou mais tarde.
O alelo "normal" tem cerca de 12 até 44 repetições de CAG. Ou seja, até 44 repetições CAG a pessoa *não* vai desenvolver a SCA3.
De 45 até 59 repetições há uma "faixa intermediária", onde a pessoa pode ou não desenvolver a doença (ver nota 1 em seguida).
Acima de 60 repetições já é suficiente para causar a doença, que vai se manifestar mais cedo ou mais tarde.
O número máximo de repetições CAG documentada até agora no gene ATXN3 foi de 87. Nota 1 - É importante destacar que pessoas no range intermediário de repetições (45 até 59) podem não desenvolver a doença elas próprias, mas ainda assim podem transmitir os genes com mutação para seus filhos, e nesta transmissão talvez o número de repetições aumente acima do limite (> 60 repetições) e a doença se manifeste no filho sem que o próprio pai tenha ficado doente (há estudos em andamento sobre isso).
Nota 2 - De um modo geral, se a quantidade de repetições CAG é maior, os sintomas tendem a surgir mais cedo (antecipação) e talvez com maior severidade. Mas isso é "em média", não é uma verdade absoluta para todos os pacientes individualmente. Existem outros fatores além da quantidade de repetições CAG que podem interferir na idade do aparecimento dos sintomas e na velocidade de progressão da doença, como fatores genéticos (talvez a pessoa tenha outras características genéticas que a protejam de certos problemas), e também fatores ambientais e outros (qualidade de vida, nível de estresse, alimentação etc.).
Nota 3 - Há pessoas que têm poucas repetições CAG (quase no limite inferior onde a SCA3 não se manifesta), mas ainda assim podem ter sintomas mais severos. Sobre isso, a Dra. Paula Maciel (pesquisadora) informou que muitos testes medem o nível de repetições CAG no sangue, mas partes diferentes do corpo podem ter repetições diferentes (maiores ou menores), inclusive no cérebro. Assim, uma pessoa pode ter menos repetições detectadas no sangue, mas mais repetições CAG nos genes em células no cerebelo ou outras partes do cérebro mais diretamente relacionadas com as ataxias, e assim mesmo pessoas com poucas repetições de vez em quando podem ter doenças mais severas.
7. Estresse é inimigo dos atáxicos Foi confirmado por diversos depoimentos de pacientes com ataxia que o estresse piora os sintomas, assim como a falta de sono. Dormir bem e pelo tempo suficiente é muito importante para quem tem ataxia. Detalhe - fazer exercícios melhora a qualidade do sono. Ou seja, até nisso os exercícios ajudam.
8. Espasticidade e rigidez muscular Ataxia pode ter entre seus sintomas a espasticidade que pode melhorar com remédios (como o Baclofeno por exemplo, que pode ajudar a relaxar os músculos). Há também outros problemas relacionados, como câimbras (aperto repentino (contração) do músculo da perna, por exemplo) e distonia. Conversar com o neurologista sobre as alternativas possíveis. Por exemplo, além de remédios há certos exercícios físicos que podem ajudar, como alongamentos para relaxar a musculatura.
9. A importância dos estudos de história natural Foi mencionado o estudo ReadySCA (estudo de história natural de SCA1 e SCA3) que já está para acabar... visa identificar biomarcadores (ex. regiões do cérebro que podem atrofiar e ser identificadas em exames para ajudar em diagnóstico). Ver https://readisca.org/about/ Outro estudo importante de história natural é o CRC-SCA, para diversos tipos de ataxias incluindo a SCA3. Mais informações em https://www.ataxia.org/crc-sca/
[Nota Amália Maranhão, Presidente da Abahe] - Os estudos de história natural sobre ataxias diversas (CANVAS, SCA1, SCA3, Ataxia de Friedreich etc.) são estudos de observação dos pacientes ao longo de um determinado período. Não envolvem o uso de medicamentos como no caso de ensaios clínicos de novos remédios. Os estudos de história natural procuram analisar a evolução da doença, e como ela afeta o paciente (sintomas) ao longo do tempo. Há coleta de histórico médico, testes clínicos, questionários de qualidade de vida e avaliações funcionais. Os indivíduos que participam do estudo terão as mesmas medições coletadas durante um certo período (por exemplo, 2 anos) durante as visitas do estudo clínico. Este tipo de pesquisa é muito importante para que se possa aprender mais sobre a doença, e assim ajudar os pesquisadores a desenvolver terapias futuras. Como no caso de doenças raras (como as ataxias) o recrutamento para ensaios clínicos de novas drogas é difícil, dado que há dificuldades de diagnóstico e o número de pacientes é limitado, os estudos de história natural estão se tornando cada vez mais relevantes para a aprovação de medicamentos pela FDA, como apoio aos dados coletados nos ensaios clínicos tradicionais, dado que os estudos de história natural fornecem dados que podem ser cruzados com os dados dos ensaios clínicos, e assim podem reforçar evidências e proporcionar maior segurança na tomada de decisão sobre a aprovação ou rejeição do remédio pela FDA ou outra agência reguladora. Um exemplo recente (fev. 2023) e muito importante é o da aprovação do SKYCLARYS (Omaveloxone), o primeiro remédio aprovado para ataxia de Friedreich pela FDA. A farmacêutica REATA forneceu dados de estudo de história natural que a FARA (Friedreich’s Ataxia Research Alliance) patrocinou por alguns anos para complementar os dados obtidos no ensaio clínico da droga, e isso foi fundamental para o processo de aprovação.
10. Biomarcadores para SCA3 Há muitas pesquisas em andamento para identificar biomarcadores que possam ajudar no diagnóstico precoce da SCA3 (e outras ataxias), ainda na fase pré-sintomática da doença (isto é, antes de qualquer sintoma se manifestar). A Dra. Hayley McLoughlin explicou que mesmo quem ainda não tem sintomas ou tem sintomas muito leves já pode ter biomarcadores que permitam identificar a doença, o que ajuda a iniciar tratamentos mais cedo, antes que ocorram muitos danos em células nervosas (que podem ir ocorrendo progressivamente ANTES de qualquer sintoma se manifestar). Obviamente, é mais fácil lidar com a doença enquanto poucas células nervosas foram afetadas. É como no câncer, é melhor detectar que tem ANTES de produzir sintomas e se espalhar muito.
11. Pesquisas em andamento Há muita coisa em andamento, vários times trabalhando em busca da cura. A terapias baseadas em RNA como o silenciamento genérico com AON são promissoras, e há várias outras estratégias sendo pesquisadas em paralelo, como terapias com células tronco, ou com moléculas moduladoras dos canais de íons etc. Os estudos e pesquisas em andamento para diferentes tipos de ataxias podem ser monitorados em https://www.ataxia.org/help-develop-new-treatments/... Consultar também os pipelines da NAF para os diferentes tipos de ataxias, disponível em https://www.ataxia.org/pipeline/
No momento há DOIS ensaios clínicos recrutando nos USA para SCA3, um é o do medicamento BIIB132 da Biogen (terapia ASO - Anti-sense Oligonucleotide), e o outro é o SLS-005 (Trehalose) da Seelos Therapeutics. Ver https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05160558 Ver https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05490563
[Nota MG] É importante que quem tenha ataxia se mantenha bem-informado, dentro da realidade, validando sempre as informações que lê nas mídias sociais sem acreditar cegamente em fake news de tratamentos milagrosos (e geralmente pagos). Ao receber informação sobre um novo tratamento para ataxia, convém conversar com o neurologista para checar as informações, e verificar se há algum registro do estudo no site clinicaltrials.gov
12. A importância dos grupos de suporte É muito importante participar de grupos de suporte. Para aprender, para ser ajudado e também para ajudar quando puder. Trocar experiências. Validar informações obtidas fora para ver se são confiáveis. Se informar sobre novidades em tratamentos, remédios e ensaios clínicos. Dar e receber conforto e apoio emocional. Falar e ser ouvido, e ouvir os demais. Ver que você não está passando sozinho por aquela experiência, que é difícil.
No site da NAF estão listados cerca de 65 grupos de suporte. Ver https://www.ataxia.org/support-groups/ No Brasil, a Abahe mantém grupos de suporte fechados no WhatsApp para seus associados, tanto para ataxia de Friedreich quanto para ataxias hereditárias e adquiridas em geral. O cadastro para se associar pode ser feito em http://abahe.org.br/ Facebook: https://www.facebook.com/abaheataxias Instagram: https://www.instagram.com/ataxias_no_brasil/ Para ataxia de Friedreich: Ataxia de Friedreich Brasil Instagram - https://www.instagram.com/ataxiadefriedreichbrasil/ YouTube - https://www.youtube.com/channel/UCYJOQXLjCF6b6xDPHCCEVrg Há também diversos grupos de suporte em ataxias no Facebook.