Mapa das Ataxias
Há muitos tipos de ataxias e diferentes critérios podem ser utilizados para sua classificação.
A figura seguinte é uma classificação simplificada e sem muito rigor científico, apenas com propósitos educativos.
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Última atualização em 28/07/2023 por Márcio Galvão. Revisão: Jaqueline Garrido (jaqueline.garrido.mito)
Aqui, as ataxias foram classificadas inicialmente em três grandes grupos:
Em seguida, as ataxias hereditárias foram subdivididas em quatro grupos, em função da forma de herança da doença:
Finalmente, as ataxias hereditárias com transmissão autossômica dominante foram divididas em:
1. Ataxias hereditárias
1.1. Ataxias hereditárias recessivas
Nas ataxias com transmissão autossômica recessiva é necessário que ambos os pais contenham um gene alterado e transmitam-no para que o filho seja afetado e apresente a doença. Nesses casos, os pais são portadores da mutação, e eles próprios não desenvolvem sintomas da doença, pois ela só se manifesta quando há duas cópias do gene alterado.
Ataxia de Friedreich
Uma das primeiras ataxias desse grupo a ser descrita foi a Ataxia de Friedreich (FA), cujos primeiros sintomas já podem aparecer na infância. Trata-se da ataxia recessiva de maior prevalência mundial.
Ataxia Telangiectasia
Veja a ficha técnica da Ataxia Telangiectasia (TA), doença genética com transmissão autossômica recessiva.
AVED (Ataxia por Deficiência de Vitamina E)
Veja a ficha técnica da AVED, doença genética com transmissão autossômica recessiva.
SCAR9 (Ataxia Espinocerebelar Autossômica Recessiva Tipo 9)
Veja a ficha técnica da SCAR9, doença genética com transmissão autossômica recessiva causada por deficiência primária de coenzima Coq10.
Doença de Niemann-Pick tipo C
A doença de Niemann-Pick tipo C é rara, de origem genética, causada por mutação nos genes NPC1 ou NPC2, herdada de forma autossômica recessiva, de progressão lenta, e ainda incurável. A doença causa problemas no processamento do colesterol e da gordura. Tem tipos A, B e C, mas o termo “Niemann-Pick” tem sido utilizado apenas para o tipo C, pois os tipos A e B têm recebido a nomenclatura “deficiência de esfingomielinase”. A doença Niemann-Pick tipo C ou NPC pode se manifestar em qualquer fase da vida, mas os sintomas são geralmente detectados na infância em função de problemas na escola (pode haver atraso na cognição, dificuldade na escrita etc.), bem como sintomas típicos de ataxia cerebelar (má coordenação, problemas de equilíbrio, disartria, disfagia), e em alguns casos, epilepsia e distonia. Também pode ocorrer demência progressiva ou outras manifestações psiquiátricas nos indivíduos afetados. O agente β-cyclodextrin parece ter bom potencial para o tratamento.
Ver
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1296/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20525256/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31943253/
Fichas Técnicas das Ataxias com herança recessiva (algumas!)
Clique nos links para ver as fichas técnicas já disponíveis. Os cartões sem link ainda estão em construção.
ARSACS
Ataxia de Charlevoix-Saguenay
SCAR3/SCABD1
Ataxia recessiva SCAR3
SCAR8/ARCA1
Ataxia recessiva SCAR8/ARCA1
SCAR14
Ataxia recessiva SCAR14
1.2. Ataxias hereditárias dominantes
Nas ataxias com transmissão autossômica dominante, basta a presença da mutação de um gene para que a doença se manifeste. Ou seja: geralmente um dos pais é portador da mutação e a transmite para as gerações seguintes. Estas doenças geralmente se iniciam na fase adulta, mas podem ter início precoce (abaixo dos 20 anos de idade) quando ocorre um fenômeno genético conhecido como “antecipação”. Nas ataxias dominantes em que ocorre esse fenômeno, o surgimento dos sintomas pode se apresentar de forma mais precoce e com maior severidade nas gerações posteriores da mesma família. A Doença de Machado Joseph (SCA3 ou DMJ) é o tipo de ataxia com transmissão autossômica dominante de maior ocorrência mundial. Além desta, há muitas outras ataxias de herança autossômica dominante, como mostrado no mapa abaixo.
Fichas Técnicas das Ataxias espinocerebelares (algumas!)
Outras ataxias dominantes
1.3. Ataxias por mutação no DNA Mitocondrial
Uma outra forma de herança de ataxias é quando ocorre uma mutação no DNA Mitocondrial.
Este tipo de ataxia é transmitido apenas pela mãe para os filhos, como ilustrado na figura, em função de problemas mitocondriais nos óvulos maternos causadas por mutações nos genes.
As mitocôndrias são componentes das nossas células que produzem energia.
O gene POLG codifica a DNA Polimerase nas mitocôndrias, que é responsável pela replicação do genoma mitocondrial. Mutações neste gene são a principal causa de diversas doenças genéticas de origem mitocondrial com fenótipos (sintomas) variados e idade de surgimento dos sintomas variando desde a infância até a idade adulta. Algumas das desordens que podem ser causadas por mutações no gene POLG são ataxias.
Exemplos de ataxias mitocondriais:
Ataxia MERRF
Ataxia NARP
Ataxia KSS (Kearns-Sayre Syndrome)
Mutações no gene POLG
As mutações POLG são a causa mais comum de desordens mitocondriais hereditáias, e estima-se que 2% da população tenha algum tipo de mutação POLG. O gene POLG codifica a DNA polimerase mitocondrial (uma proteína envolvida na replicação e reparo do DNA mitocondrial). Mutações neste gene podem causar diferentes desordens neurológicas, algumas com manifestação na infância (síndromes de depleção no DNA mitocondrial (mtDNA depletions), onde ocorre alteração na quantidade do DNA causando incapacidade de gerar energia para o organismo de forma adequada, bem como outras síndromes com sintomas tardios que surgem de deleções no DNA mitocondrial (mtDNA deletions). Assim, há diversas manifestações fenotípicas (diferentes tipos de sintomas) que podem surgir desde a infância até a idade adulta. Algumas mutações do gene POLG que podem causar ataxias com herança recessiva ou dominante, como a oftalmoplegia progressiva externa (que pode ter transmissão autossômica recessiva ou dominante).
Para mais informações sobre as desordens associadas ao gene POLG, consulte:
What is PolG (The PolG Foundation)
POLG-related disorders and their neurological manifestations
Characterizing POLG ataxia: clinics, electrophysiology and imaging
Fonte: Adaptado de "Ataxias Hereditárias: Fatos Essenciais para Pacientes", publicação da International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS).
1.4. Ataxias hereditárias X-Linked
Uma outra categoria de ataxias hereditárias é a das ataxias cerebelares ligadas ao X (XLCA - X-linked cerebellar ataxias) , que como o nome sugere, estão relacionadas com mutações em um gene no cromossoma X. As doenças de padrão de herança ligado ao X podem ter efeitos diferentes em homens e mulheres. Em geral, estas ataxias têm progressão lenta e são transmitidas com maior probabilidade para os filhos homens, pois as mulheres possuem duas cópias do cromossomo X, enquanto os homens possuem apenas uma. Os sintomas mais comuns incluem hipotonia, deficiências intelectuais, atraso no desenvolvimento, ataxia e outros sintomas cerebelares (tremores, dismetria etc.).
Padrão de herança ligado ao X
O padrão de herança ligado ao X pode ser recessivo ou dominante.
1.4.1. Padrão de herança recessiva ligada ao X
Como homens só possuem um cromossomo X, uma cópia do gene alterado é suficiente para causar a doença. Já no caso das mulheres, como possuem dois cromossomos X, é necessário herdar a alteração genética de ambos os pais para desenvolver a doença, e se portar uma única cópia, será somente portadora da alteração.
Para doenças com padrão de herança recessiva, as chances de ter filhos portadores ou afetados varia dependendo de quem possui a mutação, o pai ou a mãe.
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Se somente o pai possuir a alteração que causa a doença, existe 50% de chance de ter uma filha portadora e nenhuma chance de ter um filho com a doença.
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Se somente a mãe for portadora da mutação, existe 50% de chance de filhas mulheres serem portadoras e 50% dos filhos homens desenvolverem a doença.
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Se ambos os pais forem portadores, existe 50% de chances dos filhos homens serem afetados pela doença, 50% de chances das filhas mulheres serem afetadas e 50% das filhas mulheres serem portadoras.
Exemplos de ataxias com padrão de herança recessiva ligada ao cromossomo X
A SCAX1 (X-linked spinocerebellar ataxia-1) é causada por uma mutação no gene ATP2B3. A transmissão é "autossômica recessiva ligada ao X".
Fonte: Traduzido e adaptado de "FRAGILE X INFO", publicação da NAF.
Fonte: Toda doença genética é herdada? Letícia Marcorin Letícia Marcorin
1.4.2. Padrão de herança dominante ligada ao X
Diferentemente do padrão de herança recessivo, nas doenças com transmissão dominante ligada ao X apenas uma cópia alterada do gene pode ser suficiente para afetar tanto homens quanto mulheres. É importante lembrar que esse padrão de herança também pode ter penetrância incompleta, principalmente em mulheres, podendo não manifestar os sintomas em todas as pessoas com a mutação.
Nesse caso, as chances de ter filhos afetados também varia dependendo de quem possui a mutação, o pai ou a mãe.
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Se somente o pai possuir a alteração que causa a doença, somente filhas herdarão.
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Se somente a mãe possuir uma cópia do gene com a mutação, existe 50% de chance dos filhos herdarem, independente do sexo.
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Se somente a mãe for afetada pela doença, possuindo duas cópias do gene com a mutação, todos os filhos herdarão a mutação, independente do sexo.
Exemplos de ataxias com padrão de herança dominante ligada ao cromossomo X
Uma outra ataxia que tem relação com o cromossomo X é a Síndrome de Tremor e Ataxia associada ao X frágil (FXTAS - Fragile X-Associated Tremor/Ataxia Syndrome). A transmissão da FXTAS é "autossômica dominante ligada ao X".
Trata-se de uma doença de início tardio que afeta principalmente homens acima dos 50 anos de idade, causada por mutações no gene FMR1. Este tipo de ataxia tem entre seus sintomas tremores de intenção e, ataxia de marcha, disfunção frontal executiva e atrofia do cérebro. Também podem ser observados parkinsonismo, declínio cognitivo, neuropatia periférica, disfunções autonômicas e sintomas psiquiátricos (depressão, ansiedade etc.).
Saiba mais sobre a FXTAS
Snapshot: What is Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS)?
Fragile X–Associated Tremor/Ataxia Syndrome | FXTAS
Fonte: Traduzido e adaptado de "FRAGILE X INFO", publicação da NAF.
Fonte: Toda doença genética é herdada? Letícia Marcorin Letícia Marcorin
2. Ataxias adquiridas
Além das ataxias hereditárias, há várias ataxias que podem ser adquiridas por diversos motivos, como ilustrado abaixo.
Ataxias Adquiridas
Há diversas ataxias não hereditárias que podem ser adquiridas de diferentes maneiras.
Seguem alguns exemplos:
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Ataxias por má formação do cerebelo
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Ataxias causadas por AVC (Acidente Vascular Cerebral).
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Ataxia causada por danos ao cerebelo por acidentes em geral (ex. batida de automóvel etc).
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Ataxias adquiridas por por abuso de álcool
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Ataxias adquiridas por intoxicação por metais pesados.
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Ataxias adquiridas por carência de vitaminas (E, B1, B12 etc).
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Sintomas de ataxia podem ser produzidos por Esclerose Múltipla (MS - Multiple Sclerosis)
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Ataxias adquiridas por causas auto-imunes. Saiba mais sobre as ataxias imunomediadas.
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Ataxia por sensibilidade ao Glúten (Gluten ataxia)
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Cerebelite pós-infecciosa
- Síndrome de Miller-Fisher
- Síndrome Opsoclonus-Mioclonus (ataxia)
- Neoplasias (Degeneração Cerebelar Paraneoplásica), normalmente relacionadas com os anticorpos anti-YO (sobretudo tumores de mama e ovário), anti-Tr (linfoma de Hodgkin) e anti-Hu (tumor de pulmão), e anticorpos outros menos comuns como anti-CV2, anti-Ri, anti-Ma2 e anti-mGluR1.
- Ataxia cerebelar relacionada ao anticorpo anti-GAD (Anti-Glutamic Acid Decarboxylase), frequentemente relacionada com diabetes com dependência de insulina.
- Síndrome de Guillain-Barré – manifestação como ataxia sensitiva.
- etc.
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Ataxias adquiridas por certos medicamentos: “O uso prolongado de alguns barbitúricos como o fenobarbital (anticonvulsivo), e sedativos como as benzodiazepinas (“Benzos”) podem causar ataxia, bem como uso crônico de drogas contra epilepsia (como a fenitoína) e alguns tipos de quimioterapia. Fonte: Mayo Clinic”.
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Sintomas de ataxias também podem ter causas psicogênicas ou funcionais.
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etc.
Vídeos da NAF sobre ataxias imunomediadas
All About Immune-Mediated Ataxia - Dr. Natalie Witek em 6 de Junho, 2023.
Research and Treatment Development for Immune-Mediated Ataxia - Dr. Jérôme Honnorat em 27 de Junho, 2023
Ataxia do Glúten
Em particular, a ataxia adquirida por intolerância ao glúten é uma doença auto-imune causada pela ingestão de glúten em pessoas que não têm tolerância (por causa genética) para esta substância. Deve ser considerada como diagnóstico diferencial para todos os pacientes que tenham sintomas de ataxias esporádicas idiopáticas.
Mais informações:
Ataxia do Glúten – Saiba Mais!
O que você deve saber sobre Ataxia induzida por Glúten
Ataxia – Another Symptom of Gluten Induced Damage
3. Ataxias idiopáticas
A expressão "ataxia idiopática" é geralmente utiizada nos casos em que os médicos não sabem o motivo pelos quais uma pessoa está com sintomas de ataxia (ou seja, a causa é desconhecida).
MSA (Multiple System Atrophy)
Um exemplo importante de ataxia que se classifica como "idiopática" é a Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS), ou Multiple System Atrophy (MSA) em inglês.
Ver também:
ILOCA
Outra ataxia cerebelar idiopática é a "atrofia cerebelar idiopática de inicio tardio" ou ILOCA (Idiopathic late onset cerebellar atrophy).
As ataxias idiopáticas (= sem causa ainda conhecida) podem ser na verdade ataxias hereditárias, nos casos em que os genes que causam a doença ainda não são conhecidos. Com o tempo, a tendência é que a causa de todas as ataxias idiopáticas seja identificada, e que assim os pacientes sejam classificados em uma das categorias de ataxias com causas já conhecidas, como as discutidas acima no Mapa. É possível que algumas ataxias idiopáticas sejam causadas por uma combinação de fatores internos (ex. genéticos) e externos (ambientais, eventos que ocorrem na vida das pessoas etc.). Esta é uma hipótese ainda em investigação.
Ataxias esporádicas
Em algumas fontes, certas ataxias sem causa ainda conhecida (sem que exista evidência alguma de que foram herdadas) são chamadas de "ataxias esporádicas", o que pode causar uma certa confusão de nomenclatura.
Fontes: Traduzido e adaptado de:
Sporadic Ataxia and Multiple System Atrophy (MSA)
Publicações da NAF (National Ataxia Foundation)
Referências utilizadas nas fichas técnicas das ataxias
As informações das Fichas Técnicas das Ataxias são baseadas fontes confiáveis mas na medida em que as pesquisas avançam muitos artigos científicos sofrem revisões e atualizações (isso é ok, é como a ciência progride), de modo que é possível que existam informações desatualizadas ou passíveis de correção.
As informações são compartilhadas apenas com propósitos informativos e educacionais - para tirar dúvidas ou validar o que você leu aqui, consulte seu neurologista.